Als uw situatie verandert, kan dat gevolgen hebben voor uw verzekering(en) van UWV. Bijvoorbeeld als uw inkomen verandert, of als u geen gebruik meer wilt maken van uw gemachtigde. Met dit formulier kunt u wijzigingen doorgeven in uw Ziektewet-, WIA-, WAO- of WW-verzekering. U gebruikt dit formulier ook als u één of meer verzekeringen wilt beëindigen.

Heeft u het formulier ingevuld? Dan kunt u het uitprinten en per post opsturen naar:

UWV
Vrijwillige Verzekering
Postbus 58200
1040 HE Amsterdam

Nadat wij het formulier hebben ontvangen, krijgt u zo snel mogelijk een schriftelijke bevestiging van ons.

U vindt meer informatie op uwv.nl. U kunt ook contact met ons opnemen via (020) 752 42 91.